Prenatální péče o fyziologické těhotenství

1. Charakteristika prenatální péče

Prenatální péče má být efektivní, ale nesmí být nadbytečná a musí být akceptovatelná těhotnou ženou. Správně vedená péče lékařem a porodní asistentkou vede ke snížení perinatální úmrtnosti a morbidity. Většina těhotenství probíhá fyziologicky. U jedné čtvrtiny až třetiny těhotných se vyskytují rizikové faktory, které mohou ovlivnit průběh těhotenství.

Z nich však pouze u 20-30% skutečně dojde k rozvoji patologické gravidity. Při vstupním vyšetření musíme mít jistotu, že je žena skutečně těhotná. Existuje řada rychlotestů stanovující graviditu z moče těhotné, ale průkazná je laboratorní metodika, stanovení beta-podjednotky hCG. Hodnoty do 10 j/l jsou negativní, do 200 j/l suspektní (nutno opakovat) a hodnota nad 200 j/l je pozitivní. Absolutní jistotu v diagnostice gravidity získáme ultrazvukovým vyšetřením. Velmi brzo můžeme diagnostikovat gestační váček a prokázat pulzaci v embryonálním pólu již na začátku 6. týdne gravidity. Jsme-li si jisti, že naše pacientka je skutečně těhotná, pak je nutno stanovit délku současného těhotenství a provést výpočet termínu porodu. Na začátku gravidity je nutno dále zhodnotit, zda těhotenství je fyziologické, rizikové a nebo patologické. Do těhotenství vstupuje 5% žen se závažným onemocněním (diabetes mellitus, kardiopatie, nefropatie atd.). U dalších 5% se rozvíjí patologické těhotenství po určité době, aniž jsou přítomny rizikové faktory. U zbývajících 90% bychom měli abnormální průběh těhotenství zachytit na podkladě výskytu rizikových faktorů v průběhu gravidity a nebo na podkladě základních vyšetření.

1.1. Všeobecný screening

Všeobecný screening je vlastně pečlivý odběr anamnézy. Zjišťuje faktory demografické, sociální, rodinné a profesionální. Zajímá se o anamnézu osobní, gynekologickou a porodnickou. V průběhu péče o těhotnou je možno detekovat různé rizikové faktory (RF), které se objeví v průběhu gravidity a další RF zjištěné na podkladě základních vyšetření.

Na podkladě anamnézy lze zjistit některá závažná onemocnění, s kterými žena do těhotenství vstupuje. Jedná se např. o různá onemocnění hematologická (trombocytopenie, anémie, poruchy koagulace), onemocnění endokrinní (diabetes mellitus, onemocnění štítné žlázy), neurologická a psychiatrická onemocnění (epilepsie, deprese), interní onemocnění (chronická hypertenze, ledvinná onemocnění, onemocnění kardiopulmonální). Na základě základních vyšetření lze pak diagnostikovat u těhotné rozvoj Rh-isoimunizace, vaginální infekce, celková infekční onemocnění (TORCH, hepatitis, cytomegalovirovou infekci), event. maligní onemocnění hrdla děložního na základě provedené kolposkopie a onkologické cytologie.

1.2. Specifický screening

Tato část screeningu již konkrétně upřesňuje zda rizikové faktory vedou k rozvoji patologického průběhu těhotenství. Máme-li např. těhotnou, jejíž krevní skupina nese Rh-negativní faktor, musíme vyšetřit protilátky anti-D třikrát v průběhu gravidity, tedy každý trimestr. Screening a identifikace patologického stavu postupuje podle následujícího schématu:

Rh-negativní žena (18.-20. týden) - anti-D protilátky (pozit.) - kordocentéza - krevní obraz plodu (anémie) - intrauterinní transfúze - ukončení těhotenství před termínem porodu

1.3. Organizace prenatální péče v České republice

Jednou z velkých předností našeho oboru je, že prenatální péči na rozdíl od jiných zemí světa u nás zajišťuje atestovaný specialista v oboru gynekologie a porodnictví. Další předností je spontánní návštěvnost našich těhotných v prenatálních poradnách. Na rozdíl od jiných zemí je u nás (podle statistické ročenky MZ ČR) návštěvnost v poradnách 97%. Více jak 90% žen absolvuje v prenatální poradně 10 návštěv. Prenatální péče je u nás třístupňová podle poskytované péče v lůžkovém zařízení.

1. Bazální: je zajištěna v lůžkovém zařízení I. typu. Tyto nemocnice nekoncentrují patologie, vedou pouze fyziologické porody. Hospitalizují lehké a nezávažné těhotenské patologie.
2. Intermediární: hospitalizují lehké a střední patologie ze svého rajonu, ale nekoncentrují těhotenské patologie mimorajonní. Je zde uskutečněn transport in utero a příjem předčasných porodů od 33. týdne do dokončeného 36. týdne gravidity.
3. Perinatologická centra: koncentrují výrazné těhotenské patologie i mimo svoji spádovou oblast a předčasné porody od 23. týdne do ukončeného 32. týdne těhotenství.

1.4. Doporučená frekvence návštěv v prenatální poradně

• do 23. týdne á 4 týdny
• 24.-32. týden á 3 týdny
• 33.-36. týden á 2 týdny
• 37.-40. týden á 1 týden
• po TP á 2 dny (CTG)

1.5. Doporučení základních vyšetření v těhotenství (dle Sekce perinatální medicíny ČGPS)

10.-12. týden těhotenství

Vstupní vyšetření:

• KS + Rh faktor (protilátky)
• HBsAg, HIV, BWR (sérologicky)
• Rubeola, pokud není doloženo povinné očkování
• Toxoplazmóza u rizikových skupin
• Gonorrhea kultivačně u rizikových skupin
• Onkologická cytologie, kolposkopie čípku, při susp. nebo patol. nálezu ihned expertní kolposkopie, event.biopsie

Základní opakované vyšetření:

• TK, P, tělesná hmotnost, moč chemicky papírkem

Doporučená vyšetření:

• UZ vyšetření, včetně nuchální translucence (NT), beta-hCG, PAPP-A, pH pochvy papírkem

Porodnické vyšetření:

• Akce srdeční plodu (Dopton) od 14. týdne těhotenství
• Měření vzdálenosti fundus - spona
• Vaginální vyšetření: cervix skóre + naléhající část plodu
• Pelvimetrie (conjugata externa, diagonalis)
• Amnioskopie v termínu porodu (pokud jsou podmínky)
• Pohyby plodu (sledování těhotnou), vyšetření prsů

16. týden těhotenství

• Tripple-test (hCG, AFP, E3) - program Alpha
• Základní opakovaná vyšetření

Doporučená vyšetření:

• poševní alkalizační test (amin test) s užitím KOH - slouží k detekci bakteriální vaginózy

20. týden těhotenství

• U Rh-negativních žen protilátky
• KO včetně trombocytů
• Základní opakovaná vyšetření
• 1. UZ screening

24. týden těhotenství

• Kultivace pochvy, endocervixu (aerobní, anaerobní), kultivace moče - u rizikových skupin
• Základní opakovaná vyšetření
• Orální glukózový toleranční test (oGTT)

28. týden těhotenství

• U Rh-negativních žen-protilátky
• Základní opakovaná vyšetření

28.-32. týden těhotenství

• 2. UZ screening (u vícečetné gravidity vždy flowmetrie)
• Základní opakovaná vyšetření

36. týden těhotenství

• HIV, BWR, gonorrhea - u rizikových skupin
• U Rh-negativních žen - protilátky
• CTG - u rizikových skupin
• 2. KO (včetně trombocytů)
• Kultivace pochvy, endocervixu (GBS)
• Základní opakovaná vyšetření

37. týden těhotenství

• CTG u rizikových skupin
• Základní opakovaná vyšetření

38.-40. týden těhotenství

• CTG
• Základní opakovaná vyšetření
• Speciální vyšetření (interní, neurologické, ortopedické) - u rizikových skupin, vnitřní vyšetření pánve (conjugata diagonalis)

po 40 týdnu těhotenství - porod (prodloužená gravidita)

• CTG á 2 dny
• Vaginální kontrola 2x týdně
• UZ biometrie k upřesnění TP
• 10. den po TP: oxytocinový zátěžový test (OZT)
• 41+5 - 42. ukončený týden gravidity: hospitalizace + indukce